A exposição e a sensibilização podem ser resultado do contato com a pele e membranas mucosas, da inalação, ingestão, injeção parenteral ou inoculação pelos ferimentos. As luvas de látex são as principais fontes de antígenos entre as equipes de saúde. As partículas de poeira ou talco presentes nas luvas formam ligações com as proteínas e podem transportá-las pelo ar na forma de aerossóis. Nas salas cirúrgicas, onde ocorrem trocas frequentes de luvas, os níveis de partículas no ar podem ser muito altos, determinando sintomas que vão desde conjuntivites, rinites, tosse, rouquidão, sibilos até o broncoespasmo.

GRUPOS DE RISCO

1. Pacientes com História de Múltiplos Procedimentos Cirúrgicos.

Este grupo inclui principalmente pacientes com malformações genitourinárias congênitas (extrofia vesical, válvula de uretra posterior, malformações de bexiga), mielomeningocele, espinha bífida, alterações no fechamento do tubo neural (30% a 60% de incidência), atresia esofágica, Arnold Chiari tipo II, ânus imperfurado, síndrome de “Vacter” (alteração vertebral, anomalia anorretal, ânus imperfurado, cardiopatia, fístula traqueoesofágica, displasia renal). Pacientes com espinha bífida chegam a apresentar 60% de sensibilidade através da história clínica, testes laboratoriais e cutâneos. Os dois maiores fatores de risco nesta população são as frequentes exposições e a história de atopia prévia.

2. Profissionais da Saúde

Encontramos uma incidência que varia de 2,9% a 17% entre profissionais de saúde, podendo ser bem maior, pois segundo relatos atualizados do FDA, dos eventos adversos relacionados ao látex, 70% envolvem agentes da saúde que em muitos casos estão também na condição de pacientes em tratamento ou hospitalizados. O Colégio Americano de Alergia, Asma e Imunologia (ACAAI) classificou a alergia ao látex como um grande problema de saúde pública e é uma doença ocupacional. Entre os trabalhadores, histórico de atopia, eczema ou dermatite de contato nas mãos, relacionada ao uso frequente de luvas descartáveis estão associadas ao aumento do risco de desenvolver reações alérgicas importantes.

3. Outros Indivíduos com Exposição Ocupacional

Os trabalhadores da indústria da borracha e outros profissionais com manipulação dos produtos (cabeleireiros, jardineiros) devem apresentar níveis de sensibilização semelhantes aos do meio médico.

4. Indivíduos com Antecedentes de Atopia (febre do feno, rinites, asma ou eczema).

Atopia parece ser o principal fator de risco predisponente.

5. Indivíduos com Antecedentes de Alergia a Alimentos

Algumas frutas tropicais (abacate, banana, kiwi) e castanhas parecem possuir proteínas semelhantes, algumas até idênticas, às proteínas encontradas no látex.

Existem três tipos distintos de reações que podem ocorrer com o contato ao látex:

Dermatite de Contato Irritativa

É a manifestação mais comum e frequente, correspondendo a 80% das queixas daqueles trabalhadores que utilizam luvas. É resultado da ação direta do látex ou substâncias químicas irritantes sobre a pele, podendo ser potencializada pelo degermante e procedimentos de lavagem das mãos para cirurgia. Esta reação não é mediada pelo sistema imunológico, não constituindo uma reação alérgica verdadeira, mas as lesões produzem perda da integridade da pele e podem permitir a absorção das proteínas e sensibilização posterior.

Hipersensibilidade Tardia, Tipo IV

Também chamada de dermatite mediada por células-T ou dermatite alérgica. Envolve diretamente o sistema imune. Entre todas as reações imunológicas às luvas, 84% são do Tipo IV. Normalmente são produzidas por resposta a alguns aditivos químicos utilizados na produção das luvas e não pela sensibilização às proteínas. Estes aditivos incluem, principalmente, os aceleradores químicos da classe thiuran, mercapto benzothiazoles e carbonatos. A pele desenvolve um eritema urticariforme, geralmente 72 horas após o contato inicial e pode evoluir para dermatite bolhosa. Não existem repercussões sistêmicas.

Hipersensibilidade Imediata, Tipo I

Também chamada de reação anafilática ou reação mediada por células IgE. O antígeno induz a produção de imunoglobulinas classe E (IgE) específicas. Na reexposição ao agente, a interação dos anticorpos ligados à parede de mastócitos e basófilos com o antígeno ativa um gatilho para uma cascata de eventos que promovem degranulação destas células com liberação de mediadores inflamatórios como: histamina, ácido aracdônico, leucotrienos e prostaglandinas. As reações ocorrem geralmente alguns minutos após o estímulo, mas em pacientes anestesiados são relatadas reações até 30 minutos após a indução. Os sintomas desenvolvem  com intensidade e gravidade variadas, manifestando-se desde eritemas, coceira, tosse, rouquidão, dispnéia, sibilância, conjuntivite, edema de via aérea, broncoespasmo até choque com colapso circulatório e parada cardíaca. Houve grande aumento das reações alérgicas ao látex, principalmente às custas do aumento da sensibilidade do tipo I de 2,9% em 1986 para 17% em 1994.

A alergia ao látex pode se manifestar de diversas formas, variando desde sintomas leves até reações anafiláticas graves. Os principais sinais e sintomas incluem:

1. Manifestações cutâneas: Urticária, eritema, prurido e angioedema, principalmente em regiões de contato com produtos de látex.
2. Sintomas respiratórios: Rinite alérgica (espirros, coriza, prurido nasal), broncoespasmo, tosse e dificuldade respiratória.
3. Sintomas oculares: Conjuntivite alérgica, com hiperemia ocular, lacrimejamento e prurido.
4. Sintomas gastrointestinais: Náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal, especialmente em pacientes com alergia cruzada a alimentos como banana, kiwi, abacate e castanhas.
5. Reação anafilática: Pode ocorrer em pacientes sensibilizados ao látex, especialmente em procedimentos cirúrgicos ou odontológicos, onde há exposição direta a luvas ou dispositivos de borracha. Caracteriza-se por colapso cardiovascular, broncoespasmo grave e edema de glote.

O diagnóstico é baseado na história clínica, associada à exposição prévia e à presença de sintomas compatíveis. Além disso, podem ser utilizados testes laboratoriais e de provocação para confirmação:

1. História clínica detalhada: Deve-se investigar exposição a produtos de látex (luvas, sondas, cateteres) e possíveis reações alérgicas prévias.
2. Testes cutâneos: Aplicação de extrato de látex na pele para verificar a presença de reação alérgica imediata (teste de puntura).
3. Dosagem de IgE específica: Testes laboratoriais podem identificar a presença de anticorpos IgE específicos contra proteínas do látex.
4. Testes de provocação controlada: Utilizados em casos duvidosos, sob supervisão médica rigorosa, para avaliar a resposta do paciente ao contato com látex.

No ambiente perioperatório, a identificação de hipotensão, broncoespasmo e erupções cutâneas súbitas deve levar à suspeita de uma reação alérgica ao látex, especialmente em indivíduos de risco, como profissionais de saúde, pacientes com múltiplas cirurgias prévias e indivíduos com histórico de alergia alimentar cruzada.

O diagnóstico perioperatório é sempre desafiador por diversas dificuldades agregadas. Importante atentar-se para os casos abaixo:

• Paciente anestesiado não relata mal-estar, tonturas e prurido.
• Campos cirúrgicos recobrindo o paciente dificultam avaliação cutânea (eritema, máculas/pápulas, angioedema).
• Taquicardia e aumento de resistência de VAs podem confundir-se com anestesia superficial.
• Hipotensão arterial (efeito de bloqueios no neuroeixo, ac¸ão de anestésicos IV ou inalatórios).
• Condições intrínsecas do paciente (asmático que apresenta broncoespasmo, choque hemorrágico em politraumatizado).

A gravidade das reações também pode variar e é classificada pela SFAR conforme tabela abaixo: 

A melhor conduta para se evitar complicações no período perioperatório seria identificar previamente os pacientes dos grupos de risco, com história sugestiva ou achados laboratoriais positivos, evitando totalmente o contato com o látex. Para tanto, é necessário um esforço conjunto multidisciplinar e apoio das instituições para estabelecer rotinas e padronizações que vão além das salas de cirurgia. A ASA (American Society of Anesthesiology) realizou em 1999 uma task force que sugere algumas medidas:

● Os cuidados aos pacientes devem ser planejados e coordenados pelas várias equipes: anestesia, cirurgia, enfermagem e fisioterapia;

● As cirurgias eletivas devem ser agendadas, sempre que possível, para o primeiro horário do dia, prevenindo assim níveis muito altos de antígenos de látex na forma de aerossóis na sala cirúrgica;

● Os pacientes devem ser identificados com braceletes ou colares de alerta e os prontuários devem conter avisos de “Alergia ao Látex” para os pacientes com diagnóstico estabelecido e “Alerta ao Látex” para aqueles com suspeita;

● Todos produtos padronizados na instituição que tenham látex em sua composição devem ser pesquisados e listados. Estes produtos devem ser substituídos ou totalmente afastados. Esta lista é a base fundamental para se conseguir um ambiente livre de látex nas salas cirúrgicas e apartamentos.

 ITENS QUE FAZEM PARTE DA VERIFICAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA:

● Partes internas e externas do equipamento de anestesia;

● Luvas, tubos traqueais e conexões livres de látex;

● Máscaras, balões de ventilação, circuitos respiratórios: usar de silicone, polivinilcloreto ou de borracha preta, que seja velha e bem lavada previamente;

● Remover as tampas de borracha de medicamentos. Não furar a borracha com agulhas;

● NÃO utilizar seringas com êmbolos de borracha. Usar seringas descartáveis com silicone ou seringas de vidro;

● NÃO utilizar garrotes ou torniquetes de borracha;

● Cuidado com manguitos para medida de pressão arterial. As borrachas devem ser encapadas ou protegidas com algodão;

● AMBU: verificar se as válvulas e o balão não são de látex;

● Verificar os introdutores de medicação nos soros e equipos. Evitar punções repetidas e trocar soluções a cada 6 horas;

● Deixar preparada adrenalina diluída (0,01 mg.ml-1 ou 1:100.000) para uso imediato;

● Verificar equipamento de cirurgia;

● NÃO utilizar produtos cirúrgicos com látex (luvas, drenos tipo Penrose, cateter urinário, instrumental específico, clamps de borracha, cateter vascular, garrotes e equipamento de irrigação 16.

A profilaxia medicamentosa é de utilidade duvidosa. Alguns autores recomendam uso de difenidramina, cimetidina e metilprednisolona no pré-operatório, mas outros não incentivam o seu uso rotineiro, argumentando que a medicação pré-anestésica atenuaria apenas a resposta imune inicial e não a anafilaxia 

A anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade grave e potencialmente fatal, exigindo tratamento imediato. O manejo envolve reconhecimento precoce, uso de adrenalina e reposição volêmica adequada.

Deve-se de imediato retirar qualquer contato com o agente causador. 

1. Medidas Imediatas

• Interromper a exposição ao agente suspeito (ex.: suspensão do látex, antibióticos, anestésicos, etc.).
• Garantir oxigenação e ventilação adequadas:
  
  • Fornecer oxigênio a 100%.
  • Intubação precoce se houver sinais de edema de vias aéreas.
  • Ventilação mecânica se necessário.
• Posicionar o paciente em decúbito dorsal se possível, com elevação dos membros inferiores para melhorar o retorno venoso.

2. Administração de Adrenalina

A adrenalina é a primeira e mais importante medicação no tratamento da anafilaxia.

• Dose intramuscular (IM): 0,3 a 0,5 mg (adultos) ou 0,01 mg/kg (crianças), administrada na face ântero-lateral da coxa.
• Se não houver melhora em 5-10 minutos, repetir a dose.
• Se o paciente estiver instável, pode ser necessária adrenalina intravenosa (IV) em bolus ou infusão contínua, sob monitorização rigorosa.

3. Reposição Volêmica

• Devido à vasodilatação e aumento da permeabilidade capilar, é essencial administrar cristaloides (Ringer Lactato ou Soro Fisiológico 0,9%).
• Volume recomendado: 20 mL/kg em bolus, podendo ser repetido conforme necessidade.

4. Outras Medicações de Suporte

• Antihistamínicos (H1 e H2): Difenidramina e ranitidina podem ser usados, mas não substituem a adrenalina.
• Corticosteroides (hidrocortisona ou metilprednisolona): Utilizados para prevenir reações bifásicas, embora sua eficácia imediata seja limitada.
• Broncodilatadores (salbutamol): Para broncoespasmo refratário à adrenalina.
• Vasopressores (noradrenalina, vasopressina): Em casos de hipotensão refratária.
• Glucagon: Para pacientes em uso de betabloqueadores, pois esses podem dificultar a resposta à adrenalina.

5. Monitorização e Conduta Pós-Crise

• Monitorizar sinais vitais e função cardiovascular continuamente.
• Coletar amostras para dosagem de triptase sérica (preferencialmente dentro de 1 hora após o evento).
• Observar o paciente por pelo menos 6 a 12 horas, pois reações bifásicas podem ocorrer.
• Encaminhar o paciente para avaliação com um especialista em alergia para investigação da causa e orientação futura.

Resumo prático: 

1. Adrenalina Intramuscular (IM) – Primeira escolha

• Indicação: Primeira linha de tratamento para a maioria dos casos de anafilaxia.
• Dose:
  
  • Adultos: 0,3 a 0,5 mg IM a cada 5-10 minutos, se necessário.
  • Crianças: 0,01 mg/kg IM (máximo de 0,3 mg por dose).
• Local da aplicação: Face ântero-lateral da coxa (músculo vasto lateral).
• Vantagem: Absorção rápida e menor risco de efeitos adversos graves, como arritmias.
• Quando repetir? Se não houver melhora em 5 a 10 minutos.

2. Adrenalina Intravenosa (IV) – Apenas em casos graves

• Indicação: Apenas para casos de hipotensão grave ou choque anafilático refratário à adrenalina IM.
• Administração segura:
  
  • Bôlus inicial: 10 a 20 mcg IV (1 mL da solução diluída a 10 mcg/mL), repetir se necessário.
  • Infusão contínua: Se houver necessidade de manutenção, pode-se iniciar 0,05 a 0,5 mcg/kg/min, titulando conforme resposta.
• Precauções:
  
  • Deve ser feita sob monitorização rigorosa devido ao risco de taquicardia, arritmias e hipertensão grave.
  • Idealmente administrada via acesso venoso central, mas pode ser usada em veia periférica diluída.

Na prática:

1. Sempre começar com adrenalina IM (rápida, segura e eficaz).
2. Se a resposta for inadequada e houver choque anafilático, usar adrenalina IV sob monitorização.
3. Evitar a administração IV em bolus sem diluição adequada, pois pode causar efeitos adversos graves.

A coleta de exames laboratoriais é recomendada para auxiliar no diagnóstico da anafilaxia, especialmente em contexto perioperatório. O principal exame solicitado é a dosagem de triptase sérica, além de outras investigações complementares.

1. Triptase Sérica – Principal exame laboratorial

• O que é? A triptase é uma enzima liberada pelos mastócitos durante a anafilaxia e pode ajudar a confirmar o diagnóstico.
• Quando coletar?
  • Primeira amostra: Dentro de 1 hora após o início da reação (idealmente o mais rápido possível).
  • Segunda amostra: Entre 2 a 4 horas após o início da reação.
  • Amostra basal: Coletada 24 horas após o evento ou antes da realização de testes alérgicos.
• Interpretação: Um aumento significativo da triptase em relação à amostra basal sugere reação anafilática mediada por mastócitos.
  • Um valor acima de (1,2 × triptase basal) + 2 µg/L é indicativo de anafilaxia.

2. Outros exames que podem ser úteis

Embora não sejam específicos, podem ajudar no diagnóstico diferencial:

• Hemograma: Pode mostrar leucocitose e eosinofilia tardia.
• Gasometria arterial: Avaliação de hipoxemia em pacientes com broncoespasmo grave.
• Lactato: Indicador de hipoperfusão tecidual e choque anafilático.
• Função hepática e renal: Avaliação do impacto sistêmico da reação, especialmente em pacientes críticos.

Exames pós-crise

Após a estabilização do paciente, recomenda-se encaminhamento para um especialista em alergia, que poderá solicitar:

• Teste cutâneo de alergia (prick test) para identificar o agente causal.
• Dosagem de IgE específica para detectar sensibilização a alérgenos suspeitos (ex.: látex, anestésicos, antibióticos).
• Teste de provocação controlada, realizado em ambiente hospitalar para confirmar a alergia, quando necessário.

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2. Solé D, Spindola MAC, Aun MV, Araújo Azi LMT, Bernd LAG, Garcia DB, Capelo AV, Cumino DO, Lacerda AE, Lima LC, Morato EF, Nunes RR, Rubini NPM, da Silva J, Tardelli MA, Watanabe AS, Curi EF, Sano F. Atualização sobre reações de hipersensibilidade perioperatória: documento conjunto da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA) e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI) – Parte II: etiologia e diagnóstico [Update on perioperative hypersensitivity reactions: joint document from the Brazilian Society of Anesthesiology (SBA) and Brazilian Association of Allergy and Immunology (ASBAI) – Part II: etiology and diagnosis]. Braz J Anesthesiol. 2020 Nov-Dec;70(6):642-661. doi: 10.1016/j.bjan.2020.08.008. Epub 2020 Nov 9. PMID: 33308829; PMCID: PMC9373683.
3. Laguna JJ, Archilla J, Doña I, Corominas M, Gastaminza G, Mayorga C, Berjes-Gimeno P, Tornero P, Martin S, Planas A, Moreno E, Torres MJ. Practical Guidelines for Perioperative Hypersensitivity Reactions. J Investig Allergol Clin Immunol. 2018;28(4):216-232. doi: 10.18176/jiaci.0236. Epub 2018 Feb 7. PMID: 29411702.
4. van Cuilenborg VR, Hermanides J, Bos EME Drs, Hollmann MW, Preckel B, Kooij FO, Terreehorst I. Perioperative approach of allergic patients. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2021 May;35(1):11-25. doi: 10.1016/j.bpa.2020.03.003. Epub 2020 Apr 3. PMID: 33742571.