Contexto e justificativa

Bloqueios nos nervos periféricos no local ou lado errado são eventos raros, mas suas consequências podem ser graves. Isso inclui complicações de um bloqueio desnecessário, como lesões nervosas e toxicidade do anestésico local. A alta hospitalar pode ser adiada pela redução da mobilidade ou podemos ter consequências ainda mais graves, como levar a equipe cirúrgica a realizar a intervenção no local errado.

Define-se um “Never event” como um incidente grave de segurança do paciente amplamente evitável que não deveria ocorrer se medidas preventivas adequadas tivessem sido implementadas. Em 2015, os bloqueios nervosos do lado errado foram classificados como “Never events” pelo NHS, reconhecendo que são inaceitáveis e que medidas preventivas são necessárias para reduzir sua ocorrência.

No SMA, conduzimos uma investigação local em 2023 em resposta a 2 casos de bloqueios errados relatados durante um período de 24 meses. A análise revelou que, tivemos ao menos um caso de erro no bloqueio a cada ano. Em TODOS esses casos, o local da cirurgia foi marcado adequadamente e a checagem de segurança da OMS foi seguida corretamente. Identificamos vários fatores importantes que contribuíram para a ocorrência dos bloqueios nervosos do lado errado, que eram comuns na maioria dos casos. Esses fatores incluíam:

• Distrações na sala de cirurgia.
• Atrasos entre a verificação de segurança (sign in) e a realização do bloqueio nervoso, como quando um bloqueio foi realizado após o término da cirurgia por solicitação da equipe cirúrgica. 
• O uso de cobertores ou manta para manter o paciente aquecido, cobrindo a marcação do local da cirurgia.

Portanto, consideramos importante introduzimos a campanha “Pare Antes de Bloquear” localmente no SMA.

Solicitamos que os anestesistas e a equipe que está auxiliando (técnicos e enfermeiros) realizem uma “pausa adicional” IMEDIATAMENTE ANTES DA INSERÇÃO DA AGULHA ao realizar um bloqueio de nervo periférico, além de seguir a lista de verificação da OMS.