Modalidades ventilatórias Copy
Antes de falar das modalidades ventilatórias em si, vamos revisar os objetivos que queremos atingir com a ventilação mecânica na anestesia pediátrica?
- Prevenir lesões pulmonares como pneumotórax, lesões induzidas pelo ventilador, barotrauma que em crianças, especialmente neonatos e prematuros podem conduzir a broncodisplasia pulmonar
- Prevenir aumento da resistência vascular pulmonar: Como? mantendo SpO2 88 – 94%, PaCO2 45-60 mmHg, minimizando a pressão de pico nas vias aéreas, evitando assíncrona com o ventilador
- Conseguir monitorizar a efetividade da ventilação de maneira adequada! Cuidado que o ETCO2 pode não ser a melhor monitorização principalmente em crianças pequenas, dependendo do modelo do capnógrafo (atenção: em crianças pequenas o mainstream seria um pouco mais fidedigno e alteraria menos a ventilação!)
De maneira resumida: hipercapnia permissiva e normoxia (PaCO2 45-60 mmHg e PaO2 40-60 mmHg) podem ser benéficas. Em crianças os modos de ventilação regulados ou limitados por pressão devem ser preferidos sempre que possível a depender do ventilador disponível. Ainda vale lembrar que para bebês prematuros muito pequenos vale considerar o uso dos ventiladores de UTI que são mais precisos, associados a anestesia venosa se necessário! A idéia é que a ventilação seja o mais fisiológica possível.
A modalidade ventilatória é definida de acordo com o processo pelo qual o ventilador mecânico determina a ventilação, parcial (assistida) ou totalmente (controlada), quando, como e com que limites os ciclos respiratórios mecânicos são oferecidos ao paciente. O modo ventilatório determina o padrão respiratório do paciente durante o suporte ventilatório.
As quatro fases do ciclo respiratório são controladas ou influenciadas pelo ventilador mecânico:
- inspiração
- insuflação pulmonar
- início da expiração
- fase expiratória, até início de um novo ciclo
Abordaremos os três modos ventilatórios básicos:
- ventilação controlada por volume (VCV, do inglês Volume Controlled Ventilation),
- ventilação controlada por pressão (PCV, do inglês Pressure Controlled Ventilation),
- ventilação com pressão de suporte (PSV, do inglês Pressure Support Ventilation).
Vale a pena lembrar que os aparelhos mais novos hoje já contam com uma melhoria da modalidade controlada a pressão que é a modalidade controlada a pressão com volume garantido, que acaba combinando as vantagens das abordagens de pressão e volume.
Ventilação controlada a volume
Nesta modalidade define-se a frequência respiratória e o volume corrente. O fluxo de gases é quadrado.
A transição entre a inspiração e a expiração (ciclagem) ocorre quando é atingido o volume corrente pré-estabelecido em velocidade determinada através do fluxo (relação ou tempo inspiratório).
O volume será constante a despeito de alterações na resistência, complacência ou do esforço respiratório. É possível atingir altas pressões de via aérea pelo aumento da resistência, uso da musculatura respiratória ou redução da complacência.
Ventilação controlada a pressão
Nesta modalidade define-se a frequência respiratória, o tempo inspiratório e o limite de pressão inspiratória.
O disparo é determinado exclusivamente de acordo com a frequência respiratória e a ciclagem acontece de acordo com o tempo inspiratório.
O volume corrente passa a depender da pressão inspiratória pré-estabelecida, das condições do sistema respiratório e do tempo inspiratório selecionado.
Nas modalidades assistidas deve-se configurar a sensibilidade do aparelho para os disparos, permitindo assim garantir a sincronia do ventilador com o paciente.
| Modos | Ventilação Controlada a Volume VCV | Ventilação Pressão Controlada PCV | Ventilação com Pressão de Suporte PSV |
| Principais ajustes | Volume corrente Fluxo Tempo inspiratório Fluxo | Pressão acima da PEEP Tempo inspiratório Fluxo | Pressão de suporte |
| Tipos de ciclos | Controlados e/ou assistidos | Controlados e/ou assistidos | Assistidos |
| Disparos | Tempo e/ou paciente | Tempo e/ou paciente | Paciente |
| Ciclagem | Volume | Tempo | Fluxo |
| Vantagens | Volume garantido | Fluxo fisiológico | Maior sincronia e redução do trabalho respiratório |
| Desvantagens | Atingir altas pressões de vias aéreas | Volume corrente não garantido | Volume corrente não garantido e frequência não garantida |
Mini guia de definições e valores de mecânica respiratória
Resistência de vias Aéreas
Fórmula: Pressão de pico – Ppausa (cmH2O)/Fluxo (L/s).
Precisa de fluxo quadrado em modo VCV para cálculo.
– Valor Normal: 4 a 10 cmH2O/L.s
– Manter < 20 cmH2O/L.s nas doenças obstrutivas.
Complacência estática
Fórmula: Volume corrente (ml) / (P. de pausa – PEEP) (cmH2O).
– Valor habitual é de 50 a 80 ml/cmH2O.
– Se mais alta: Enfisema.
– Se muito baixa: SARA, edema pulmonar, distensão abdominal, pneumotórax, atelectasia.
Pressão de pico
É definida como a pressão máxima de vias aéreas.
Recomenda-se manter < 35 a 45 cmH2O.
Pressão de pausa
É a pressão alveolar medida ao final da inspiração por pausa de 0,5s.
Recomenda-se manter < 28 a 30cmH2O ou menor valor possível.
Auto-PEEP ou PEEP intríseca
É a pressão alveolar medida ao final da expiração por pausa de 3s.
– Deve idealmente ser zero.
– Manter < 10 cmH2O nas doenças obstrutivas das vias aéreas.
Driving pressure ou Pressão de distensão
É definida como a diferença entre Pressão de pausa – PEEP (cmH2O).
Recomenda-se manter < 15 cmH2O
| Bebês | Crianças pequenas | |
| Freq respiratória | 20-30/min | 15-20/min |
| Relação Inspiração:Expiração | 1:2 | 1:2 |
| Limite de pressão inspiratória | <20 cmH2O | <20 cmH2O |
| PEEP | 5 cmH2O | 5-8 cmH2O |
| FiO2 | 50% | 50% |
| Volume corrente | 6-10 mL/kg | 6-10 mL/kg |
| Prematuros (até 2kg) | Bebês (até 5kg) | Crianças pequenas | |
| Pressão limite (cmH2O) | 16 a 18 | 25 | 25 |
| Freq respiratória | 30 a 60 | 20 a 30 | 15 a 25 |
| I:E | 1:2 | 1:2 | 1:2 |
| PEEP (cmH2O) | 5 | 5-8 | 5-8 |
| Fluxo inspiratório | 4 a 6 | 4 a 8 | 4 a 12 |