Princípios da anestesia para crianças com cardiopatias para cirurgias não cardíacas Copy

Vamos rever os principais pontos de atenção para conduzir um procedimento anestésico de um paciente com cardiopatia congênita

Entender a cardiopatia é essencial para guiar o manejo anestésico
Devemos estar alertas devido ao altíssimo risco em pacientes com: ventrículo único, circulação paralela, estenose aórtica e cardiomiopatia
O risco de mortalidade para crianças portadoras de cardiopatias congênitas é 5 vezes maior para cirurgias maiores comparada a menores: ou seja, para cirurgias de grande porte o ideal é ter a correção da cardiopatia congênita previamente sempre que possível

Como classificar as cardiopatias congênitas?

As cardiopatias congênitas podem ser classificadas baseando-se em:

características anatômicas
características fisiológicas

Vamos começar pela classificação fisiológica. Podemos ter três tipos:

Com circulação normal ou em série: o sangue arterial é ejetado pelo coração esquerdo, transforma-se em sangue desoxigenado ou venoso que retorna para o lado direito do coração e vai para os pulmões para ser oxigenado.

Circulação normal ou em série. Figura do tutorial da WFSA: https://resources.wfsahq.org/atotw/anaesthesia-in-children-with-congenital-heart-disease-for-noncardiac-surgery-atotw-467/

Com circulação paralela ou balanceada: as circulações arterial e venosa não são separadas. O sangue venoso e arterial se misturam e o fluxo pulmonar e sistêmico são determinados pela diferença entre resistência vascular pulmonar e resistência vascular sistêmica ou pela presença de obstruções. O fluxo pulmonar e sistêmico são representados por Qp: Qs e uma relação de 2:1 significa que o fluxo pulmonar é duas vezes maior que o sistêmico. O aumento do fluxo pulmonar irá levar a insuficiência cardíaca, congestão pulmonar, problemas de crescimento, infecções frequentes e ao longo do tempo poderá gerar hipertensão pulmonar. Já uma relação Qp:Qs baixa irá resultar em cianose.

Circulação paralela ou balanceada. Figura do tutorial da WFSA: https://resources.wfsahq.org/atotw/anaesthesia-in-children-with-congenital-heart-disease-for-noncardiac-surgery-atotw-467/

Circulação com ventrículo único: neste caso há apenas um ventrículo funcional que impede a correção da cardiopatia considerando a fisiologia normal com duas câmaras cardíacas para reestabelecer uma circulação normal. Neste caso são realizados procedimentos paliativos apenas para permitir que o coração ejete o sangue para a circulação sistêmica. O fluxo pulmonar é dependente do gradiente transpulmonar.

**Circulação com ventrículo único.** Figura do tutorial da WFSA: https://resources.wfsahq.org/atotw/anaesthesia-in-children-with-congenital-heart-disease-for-noncardiac-surgery-atotw-467/

Agentes anestésicos e efeitos nos pacientes com doença cardíaca congênita

É essencial conhecer os principais efeitos dos agentes mais utilizados na indução e manutenção da anestesia para conseguir escolher a melhor indução e manutenção anestésica para cada tipo de cardiopatia congênita.

Agente anestésico	Efeitos	Observações
Sevoflurano	Dose alta: ↓ SVR, ↓ contratilidade Dose baixa: ⇄ SVR, ⇄contratilidade	Evite a exposição prolongada a uma concentração elevada. Espere uma indução mais lenta em pacientes com disfunção miocárdica e/ou shunt direita-esquerda.
Propofol	↓↓↓ SVR, ⇄ contratilidade, depressão respiratória	Em pacientes com shunts, a RVS diminuída aumentará o shunt direita-esquerda e em doses altas e rápidas podem causar reversão de shunt em pacientes com shunts da esquerda para a direita. Deve ser usado lenta e cuidadosamente em pacientes de alto risco
Cetamina	⇄ SVR, ⇄PVR, ⇄contratilidade,⇄frequência respiratória, ↑frequência cardíaca (HR), analgesia	Eficaz e praticamente sem efeitoshemodinâmicos. Em pacientes com disfunção miocárdica significativa, tem um efeito depressor direto do miocárdio, embora a cetamina ainda seja amplamente esse grupo de pacientes. Especialmente útil em pacientes com shunt direita-esquerda.
Etomidato	⇄SVR, ⇄ PVR, ⇄ contratilidade, supressão adrenal	Anestésico eficaz praticamente sem efeitos hemodinâmicos, mas a supressão adrenal limita o uso. Considere o uso em pacientes com disfunção miocárdicasignificativa
Opioides	⇄ SVR, ⇄ contratilidade, ↓ FC, ↓frequência respiratória	Muito estável hemodinamicamente, mesmo em altas doses, mas o uso de altas doses é limitado por depressão respiratória
Benzodiazepínicos	⇄ SVR, ↓ contratilidade, ⇄ FC	Adjuvante para reduzir a concentração de outros agentes para indução e manutenção da anestesia. Cuidado em pacientes com disfunção miocárdicadevido aos efeitos negativos sobre a contratilidade miocárdica
Dexmedetomidina	⇄ contratilidade↓ FC, ↓ condução do nó AV e sinusal, ⇄frequência respiratória, pode causar ou hipertensão	Útil como adjuvante para reduzir a concentração de agentes inalatórios ou intravenosos necessários para induzir ou manter a anestesia. Tenha cuidado em pacientes com bradicardia ou bloqueio cardíaco

Principais considerações de agentes frequentemente utilizados em anestesia. Adaptado de: https://resources.wfsahq.org/atotw/anaesthesia-in-children-with-congenital-heart-disease-for-noncardiac-surgery-atotw-467/

Resistência	Fatores causadores
↑ resistência vascular pulmonar	Hipóxia Hipercarbia Acidose Aumento da pressão intratorácica Atelectasia Aumento do hematócrito Hipotermia Estimulação simpática (dor)
↓ resistência vascular pulmonar	Administração de oxigênio suplementar Hipocarbia Alcalose Hematócrito diminuído
↑ resistência vascular sistêmica	Hipotermia Estimulação simpática (dor) Vasoconstritores
↓ resistência vascular sistêmica	Hipertermia Sepse Anestésicos voláteis Propofol Hematogênese diminuída Raquianestesia ou peridural (mais pronunciada em crianças mais velhas ou adultos do que em crianças mais novas)

Fatores que alteram as resistências pulmonar e sistêmica. Adaptado de: https://resources.wfsahq.org/atotw/anaesthesia-in-children-with-congenital-heart-disease-for-noncardiac-surgery-atotw-467/

Conhecendo os principais tipos de cardiopatias congênitas e lembrando dos efeitos dos principais agentes anestésicos podemos agora começar a entender melhor algumas recomendações da anestesia para cirurgias não cardíacas.