Diretrizes:
Prevenção e Tratamento de Cefaleia Pós Punção de Dura-Máter

A cefaléia pós punção dural é definida como uma dor de cabeça bilateral, que se iniciam 12 a 48 horas após a punção e raramente duram mais de 5 dias. 

A cefaléia piora quando o paciente senta ou fica de pé e desaparece ou melhora com decúbito dorsal. 

É importante fazer o diagnóstico diferencial de qualquer outro tipo de cefaléia. A característica de ser ortostática é essencial neste diagnóstico diferencial. 

A dor é tipicamente descrita como uma dor latejante ou opressiva, localizada na região frontal ou occipital da cabeça. Os movimentos da cabeça agravam a dor e quaisquer manobras que aumentam a pressão intracerebral, como tosse, espirro, esforço ou ocular compressão, também podem piorar os sintomas.

Além da dor de cabeça, outros sintomas associados podem incluir rigidez cervical, zumbido, hipoacusia, fotofobia e náusea. Mais raramente podem ocorrer outros sintomas como diplopia devido à paralisia dos nervos cranianos e até mesmo cegueira cortical.

1. Idade jovem: Pacientes mais jovens têm um risco significativamente maior de desenvolver CPPD. 
2. Sexo feminino: Mulheres são mais propensas comparadas aos homens. 
3. Baixo índice de massa corporal (IMC): Pacientes com IMC mais baixo apresentam maior risco. 
4. História prévia de CPPD: Pacientes que já tiveram CPPD anteriormente têm um risco aumentado de recorrência. 
5. Cefaleia pré-existente: A presença de cefaleia antes do procedimento anestésico aumenta o risco de CPPD. 
6. Número de tentativas de punção lombar: Múltiplas tentativas de punção para a realização da anestesia de neuroeixo aumentam o risco de CPPD. 
7. Condições específicas: Pacientes com neurite óptica ou trombose venosa cerebral têm um risco maior.

A fisiopatologia exata da cefaleia pós punção dural não é clara. Alguns dos principais mecanismos potencialmente envolvidos são:

1. Perda de líquido cerebrospinal (LCR): A punção dural resulta em um vazamento de LCR, que causa a redução da pressão intracraniana. Essa diminuição de pressão pode causar tração nas estruturas sensíveis à dor, como as meninges e os vasos sanguíneos intracranianos, resultando em cefaléia ortostática.
2. Efeitos hidrostáticos: A abertura do saco dural pode alterar a dinâmica dos fluidos, impedindo o colapso venoso subdural normal ao mudar da posição horizontal para a vertical. Isso pode causar dor de cabeça postural, que é uma característica típica desta patologia.
3. Hipotensão intracraniana: A perda de LCR pode levar à hipotensão intracraniana. A redução da pressão intracraniana pode resultar em deslocamento do cérebro e tração nas estruturas meníngeas, exacerbando a dor.
4. Compensação vascular: A diminuição do volume de LCR pode desencadear uma resposta compensatória dos vasos sanguíneos intracranianos, levando à dilatação venosa e aumento do fluxo sanguíneo cerebral, o que pode contribuir para a cefaléia.
 

No entanto, provavelmente está relacionado ao ‘‘ Buraco ’’ na dura-máter  após a agulha ter sido retirada, 12 resultando em vazamento persistente de LCR do espaço subaracnóide. Este vazamento resulta em uma queda no volume intracraniano do LCR e pressão CSF. 13

                   Embora a perda de LCR e a redução da pressão do LCR sejam não contestados, o mecanismo real que produz a cefaléia após a punção lombar não está claro. Existem duas possíveis explicações. Em primeiro lugar, o baixo volume do LCR esgota a almofada de fluido que sustenta o cérebro e suas sensíveis coberturas vasculares meníngeas, resultando em tração gravitacional das estruturas intracranianas sensíveis à dor causando cefaléia clássica, que piora quando o paciente está ereto e fica aliviado ao deitar-se.14  Em segundo lugar, a diminuição do volume do LCR pode ativar os receptores de adenosina diretamente, causando vasodilatação cerebral e alongamento de estruturas cerebrais sensíveis à dor, resultando em cefaléia após punção lombar.6

Caso um paciente entre via pronto atendimento e seja solicitada avaliação por suspeita de CPPD:

  1. acione o grupo de dor do hospital
  2. Caso o hospital não possua grupo de dor, você deverá acionar o coordenador do hospital. 

O serviço de anestesia habitualmente não realiza as internações de pacientes, portanto haverá necessidade de alinhamento da equipe responsável pela internação e condução do caso, portanto a coordenação do serviço no hospital irá apoiá-lo nestas situações.

Os seguintes fatores contribuem para o desenvolvimento CPPD:

1.Tamanho da agulha: Como um diâmetro menor da agulha produz um furo menor na dura, há menos potencial para vazamento e incidência de dor de cabeça após punção lombar. A incidência de dor de cabeça é de 70% se o tamanho da agulha estiver entre 16 e 19G, 40% se o tamanho da agulha estiver entre 20 e 22G e 12% se o tamanho da agulha estiver entre 24 e 27G.

2. Direção do bisel: Como as fibras de colágeno na dura-máter correm em uma direção longitudinal, paralela ao longo ou eixo vertical da coluna, a incidência de cefaléia após a punção lombar é menor se a agulha for inserida com o bisel paralelo às fibras durais, em vez de perpendicular. Isso “separa” as fibras em vez de cortá-las, facilitando assim o fechamento do orifício na agulha. Se a agulha estiver em ângulo reto com o fibras de colágeno, o corte nas fibras durais, anteriormente sob tensão, tenderia a retrair, resultando em um ruptura dural maior, aumentando assim a probabilidade de LCR vazamento e a incidência de dor de cabeça após punção lombar.

 

3. Tipo de agulha: Há evidências convincentes no literatura de anestesia que cefaléia após a punção lombar é reduzida com uso de agulhas não cortantes (atraumática). Essas agulhas atraumáticas têm uma ponta em forma de diamante e o orifício está situado a até 0,5 mm de a ponta da agulha. Como essas agulhas causam separação em vez de cortar as fibras elásticas, que em seguida, recue após a remoção da agulha, o dano à dura-máter é menor com agulhas atraumáticas. 

 

4. Reinserção do guia: O procedimento padrão é reinserir o guia antes de retirar a agulha quando uma agulha não cortante é usada. Em um estudo com 600 pacientes,  a incidência de dor de cabeça foi de 5% em pacientes com guia foi substituído em comparação com 16% no pacientes cujo guia não foi reinserido. A maior incidência no grupo que não teve a reinserção do guia pode ser devido a um filamento de aracnóide que pode entrar na agulha e ser tracionado quando retiramos a agulha sem reintroduzir o guia, alguns pacientes podem desenvolver parestesia devido à possível tração da cauda equina esticada pela ponta da agulha. Teoricamente, reintroduzindo um guia podemos reduzir a incidência de CPPD. 

5. Número de tentativas de punção lombar: O número de punções durais está diretamente relacionado ao risco de CPPD. No entanto, não existe uma clara correlação entre o número de punções e a % de risco. 

 

E o que sabemos que não contribui para a CPPD? 

  • O volume de LCR removido na punção não é um fator de risco para surgimento da CPPD
  • O repouso na cama pós punção não reduz o risco e portanto não está indicado. Muito pelo contrário, a mobilização precoce pode reduzir a incidência de CPPD. 
  • A hidratação via oral também infelizmente não é uma medida que reduz a incidência de CPPD, então não deve ser recomendada profilaticamente. 
  • A posição da punção não está relacionada a incidência de CPPD, portanto o anestesiologista deve realizar. a punção conforme seu treinamento e preferência.
  • A realização de um patch imediatamente após a punção não está indicada, seja um patch com solução salina ou já o blood patch. A solução salina não reduz de maneira significativa a incedência de CPPD. Já o blood patch profilático também possui dados discordantes na literatura, sem força de evidência para sustentar essa recomendação. Inclusive a presença residual de anestésico local pode influenciar a formação do coágulo local e reduzir ainda mais a efetividade desta técnica quando realizada precocemente. 

 

 

Geralmente o diagnóstico é baseado na história clínica e exame físico da paciente. 

Se realizadas avaliações adicionais os achados mais frequentes na ressonância magnética são realce meníngeo, a pressão lombar quando mensurada pode estar baixa e pode haver aumento de proteínas no LCR. 

Seguem aqui alguns diagnósticos que podem ser confundidos com CPPD:

 

1. Trombose do seio venoso cerebral: Pode apresentar sintomas semelhantes aos da CPPD, com cefaleia intensa e persistente. A TSVC deve ser considerada especialmente se a cefaleia não responder ao tratamento conservador ou se houver sintomas neurológicos adicionais. 
2. Hematoma subdural: Embora raro, o hematoma subdural pode ocorrer após uma punção dural e se apresenta com cefaleia, que pode ser confundida com CPPD. A imagem por tomografia computadorizada ou ressonância magnética neste caso é essencial para o diagnóstico. 
3. Síndrome de vasoconstrição cerebral reversível: Esta condição pode coexistir com CPPD e se manifesta com cefaleia intensa e outros sintomas neurológicos, como déficits focais. Este diagnóstico pode ser confirmado por angiografia cerebral.
4. Meningite bacteriana: A meningite pode ocorrer após uma punção dural e se apresenta com cefaleia, febre e rigidez de nuca. A análise do líquido cerebrospinal (LCR) é crucial para o diagnóstico.
5. Síndrome de encefalopatia posterior reversível: Pode se manifestar com cefaleia, convulsões e alterações visuais. A RM cerebral é necessária para o diagnóstico.
6. Hipotensão intracraniana espontânea: Esta condição pode mimetizar a CPPD e se apresenta com cefaleia ortostática. A RM com gadolínio pode mostrar realce meníngeo difuso.
 
O diagnóstico diferencial sempre deve ser pensado e avaliado caso a caso, principalmente quando o paciente não responder ao tratamento específico da CPPD. 

Uma vez que o diagnóstico foi feito, é importante esclarecer o paciente sobre o quadro e orientar as medidas que serão recomendadas, de uma maneira realista, explicando as possíveis falhas do tratamento conservador e orientando todas as possibilidades terapêuticas, assim como explicar que é um quadro auto-limitado e benigno. 

Para casos leves, habitualmente o tratamento conservador e aguardar a auto resolução do quadro será a conduta mais indicada. O manejo conservador inclui repouso no leito, hidratação, cafeína e analgésicos.

Para casos moderados a graves as condutas deverão ser tomadas em conjunto com o paciente após todas as orientações. 

Caso o paciente não aceite o tratamento conservador inicial e não possua contra indicações, o blood-patch ainda é considerado o padrão ouro no tratamento da CPPD. É realizada a injeção de sangue autólogo no espaço epidural para fechar o local do vazamento de LCR com um coágulo. O blood patch mostra-se eficaz em aproximadamente 64-77% dos casos.

Realização do blood patch:

Utilizando uma técnica asséptica adequada, é realizada a punção peridural na região lombar. Cerca de 20-30 ml de sangue são então retirados de uma veia, geralmente do braço do paciente, e injetado imediatamente, de maneira lenta no espaço epidural. Caso o paciente refira que a cefaléia passou pode-se injetar um volume menor, portanto o procedimento deve ser realizado monitorizando o nível de consciencia do paciente assim como a cefaléia. Como o sangue vai se distribuir no espaço epidural por meio de alguns segmentos espinhais superiormente e inferiormente, não é essencial realizar a punção no local exato em que a punção dural foi realizada. Após o procedimento, o paciente é solicitado a permanecer deitado por 1–2 h em posição supina e então é mobilizado. O blood patch pode ser repetido caso não resolva os sintomas na primeira tentativa. No entanto essa avaliação e decisão devem ser tomadas após uma avaliação adequada do paciente e não imediatamente após a realização do 1o blood patch. Embora seja raro, a aracnoidite pode ser uma complicação do blood patch.

A taxa de sucesso do blood patch é menor se for realizado dentro das primeiras 24 horas de  punção lombar. Isso pode ser porque uma grande quantidade de LCR vaza durante as primeiras 24 horas, o que pode interferir com a coagulação do sangue e prejudicar a formação do coágulo.

 

Nos casos de falha do blood patch, deve-se discutir com a equipe de neurocirurgia e coluna pois em situações de exceção pode ser necessária intervenção cirúrgica para correção da abertura dural. 

Evans RW, Armon C, Frohman EM, et al. Assessment: prevention of post lumbar puncture headache. Neurology 2000;55:909–14.

Leibold RA, Yealy DM, Coppola M, et al. Post-dural puncture headache: characteristics, management and prevention. Ann Emerg Med 1993;22:1863–70.

Kuntz KM, Kokmen E, Stevens JC, et al. Post-lumbar puncture headaches: experience in 501 consecutive procedures. Neurology 1992;42:1884–7.

Dripps RD, Vandam LD. Long-term follow-up of patients who received 10,098 spinal anaesthetics. JAMA 1954;156:1486–91.

Olsen J, Bousser M-G, Diener H-C, et al. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24:9–160.

Fearon W. Post-lumbar puncture headache. P&S Medical Review 1993.

Weir EC. The sharp end of the dural puncture. BMJ 2000;320:127–8.

Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache: pathogenesis, prevention and treatment. Br J Anaesth 2003;91:718–29.

Vilming S-T, Kloster R. Pain location and associated symptoms in post-lumbar puncture headache. Cephalalgia: Int J Headache 1998;10:697–703.

Niall CT, Globerson JA, de Rosayro MA. Epidural blood patch for postdural puncture headache: it’s never too late. Anesth Anal 1986;65:895–6.

Mokri B, Parisi JE, Scheithaner BW, et al. Meningeal biopsy in intracranial hypotension. Neurology 1995;45:1801–7.

Serpell MG, Rawal N. Headache after diagnostic dural punctures (editorial). BMJ 2000;321:973–4.

Grant R, Condon B, Hart I, et al. Changes in intracranial CSF volume after lumbar puncture and their relationship to post-LP headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:440–2.

Hatfalvi BI. Postulated mechanisms for postdural puncture headache and a review of laboratory models. Reg Anaesth 1995;20:329–36.

Dieterich M, Perkin GD. Post lumbar puncture headache syndrome. In: Brandt T, Caplan LR, Dichland J, et al, eds. Neurologic disorders: course and treatment. San Diego, CA: Academic Press, 1996; 59–63).

Carson D, Serpell M. Choosing the best needle for diagnostic lumbar puncture. Neurology 1996;47:33–7.

Lybecker H, Moller JT, May O, et al. Incidence and prediction of postdural puncture headache. A prospective study of 1021 spinal anaesthesias. Anesth Analg 1990;70:389–94.

Helpern S, Preston R. Postdural puncture headache and spinal needle design. Meta analyses. Anaesthesiology 1994;81:1376–83.
19 Thomas S-R, Jamieson D-R, Muir K-W. Randomised controlled trial of atraumatic versus standard needles for diagnostic lumbar puncture. BMJ (Clin res ed) 2000;3210:986–90.

20 Strupp M, Schueler O, Straube A, et al. Atraumatic Sprotte needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches. Neurology 2001;57:2310–12.

21 Kleyweg R-P, Hertzberger L-I, Carbaat P-A. Significant reduction in post lumbar puncture headache using an atraumatic needle. Cephalalgia 1998;18:635–7.

22 Strupp M, Brandt T, Muller A. Incidence of post-lumbar puncture syndrome reduced by reinserting the stylet: A randomised prospective study of 600 patients. J Neurol 1998;245:589–92.

23 Teece S, Crawford I. Bed rest after lumbar puncture. Emerg Med J 2002;19:432–3.

24 Serpell MG, Hadane GJ, Jamieson DRS, et al. Prevention of headache after lumbar puncture: questionnaire survey of neurologists and neurosurgeons in the United Kingdom. BMJ 1998;316:1709–10.
25 Reid JA, Thorburn J. Headache after spinal anaesthesia. Br J Anaesth 1991;67:674–7.

26 Newrick P, Read D. Subdural haematoma as a complication of spinal anaesthetic. BMJ 1982;285:341–2.

27 Berrettini WH, Nurnberger JI. Epidural blood patch does not prevent headache after lumbar puncture. Lancet 1987;329:856–7.

28 Barrios Alarcon-J, Aldrete J-A, Paragas Tapia-D. Relief of post lumbar puncture headache with epidural dextran 40. Regional anaesthesia 1989;14:78–80.

29 Sechzer PH, Abel L. Post-spinal anaesthesia headache treated with caffeine. Part II. Curr Ther Res 1979;26:440–8.

30 Sandesc D, Lupei M-I, Sirbu C, et al. Conventional treatment or epidural blood patch for the treatment of different etiologies of post dural puncture headache. Acta Anaesthesiol Belg 2005;56:265–9

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