Do ponto de vista da assistência anestésica torna-se necessário adaptações às novas abordagens de técnicas cirúrgicas utilizadas e no caso de procedimento robótico, existem pontos de atenção que devem ser considerados pelo anestesiologista como:

• a posição de Trendelenburg reversa,
• pneumoperitônio,
• hipotermia devido ao tempo prolongado na sala e dificuldade de uso da manta térmica,
• acesso venoso restrito devido à posição do paciente e do robô,
• embolia gasosa,
• enfisema subcutâneo 
• despertar prolongado
• necessidade de imobilidade (bloqueio neuromuscular profundo)

Jejum

● Abreviação de jejum, se não tiver contra indicação;
● Evitar períodos prolongados de jejum;
● Dieta leve até 6h antes do procedimento cirúrgico (por exemplo chá e torradas);
● Recomenda-se líquidos claros até 3h antes da cirurgia em um volume máximo de 200 ml.

Medicamentos pré-operatórios

● Cessar tabagismo idealmente 4-8 semanas; caso não seja possível interromper ao menos 24h antes da cirurgia para redução dos níveis de carboxihemoglobina;
● Warfarina deve ser suspensa 5 dias antes da cirurgia. Considerar o uso de heparina de baixo peso molecular 1mg/kg/dia para ponte. A heparina de baixo peso em dose plena deve ser suspensa 24h antes da cirurgia.
● A aspirina deve ser suspensa 3-7 dias antes da cirurgia de acordo com orientação da equipe cirúrgica. Considerar o uso mantido em casos específicos de alto risco cardiovascular como na presença de stents recentes, decisão em acordo com a equipe cirúrgica.
● Medicamentos anti-hipertensivos devem ser suspensos no dia da cirurgia;
● Hipoglicemiantes orais devem ser suspensos no dia da cirurgia, exceto os inibidores da SGLT2 (glitazonas), que devem ser suspensos 24h antes e o Rybelsus (semaglutida) que deve seguir o tempo de suspensão da semaglutida em cada hospital.
● Os inibidores da P2Y12 devem ser suspensos antes: Clopidogrel 5-7 dias; Ticagrelor 5-7 dias e Ticlopidina 10 dias.

Medicação pré-anestésica

● Deve ser evitada sempre, exceto em casos onde o paciente é extremamente ansioso;
● Em pacientes com idade acima de 65 anos, benzodiazepínicos não devem ser administrados pelo aumento da incidência de delirium.

• deve ser realizado de maneira conjunta pela equipe anestésica, cirúrgica e enfermagem
• deverá seguir o padrão de cada hospital, sempre evitando pontos de pressão e fixando bem o paciente na mesa cirúrgica
• o posicionamento deverá ser checado a cada 30 minutos aproximadamente pelo anestesiologista, apesar de sabermos as dificuldades de acesso após o início da cirurgia – aqui o principal é checar se o paciente não está escorregando o que pode causar múltiplas lesões
• atenção a proteção ocular, sempre checando se a equipe não posiciona materiais ou se apoia na face do paciente

Idealmente deve-se utilizar:

• perneiras específicas
• Protetores de mãos tipo luva de boxe
• Cabeceira de coxim
• Colchão a vácuo

Pelo posicionamento em Trendelenburg acentuado pode ocorrer refluxo de saliva e secreção gástrica, para evitar qualquer tipo de lesão ocular recomenda-se o uso de uma “boneca”de gaze para ocluir a boca ou ainda o uso temporário de uma sonda orogátsrica. 

• Anestesia geral venosa com bloqueio neuromuscular profundo
• Preconizar analgesia multimodal poupadora de opioides
• Sempre que possível associar anestesia regional

Anestesia regional

• Epidural lombar alta (L1-L2) – morfina 1mg + bupivacaina 0,25% 10-15mL
• Raquianestesia – 100 mcg morfina + bupivacaina hiperbárica 10-12,5mg
• Bloqueio de parede abdominal: TAP Block ou quadrado lombar (sugestão 15-20 mL bupivacaína ou ropivacaína 0,2%)

Bloqueio neuromuscular

• O BNM pode ser utilizado em bolus intermitente ou em infusão contínua

Rocurônio:

• sequência rápida de IOT: 1,2 mg/kg
• IOT eletiva: 0,6 mg/kg
• Manutenção: bolus de 0,2 a 0,3 mg/kg a cada 30-40 minutos (guiar pelo TOF)
• infusão contínua: 10 a 12 mcg/kg/min

Cisatracúrio:

• IOT eletiva: 0.15-0.2 mg/kg
• sequência rápida: é descrito o uso na literatura, mas não recomendamos
• manutenção: 0.03 mg/kg a cada 30-40 min (guiado pelo TOF)

As doses de BNM devem ser ajustadas com base na resposta clínica e no monitoramento neuromuscular, como a avaliação do “train-of-four” (TOF). É essencial monitorar continuamente o nível de bloqueio neuromuscular para evitar tanto a subdosagem quanto a superdosagem, garantindo uma paralisia adequada e segura para o paciente.

Reversão BNM:

Sugamadex:

• 2 mg/kg se duas ou mais respostas no TOF
• 4 mg/kg se menos de duas respostas no TOF, com CPT de ao menos 1.

Neostigmina:

• 0.03 a 0.07 mg/kg precedido pela administração de atropina 0,5 a 1mg
• a neostigmina só deve ser utilizada após ter ao menos 4 respostas no TOF
• Atenção: o tempo para início de ação da neostigmina é longo! Deve-se aguardar a recuperação do bloqueio neuromuscular

Reposição volêmica

• Restringir infusão de fluido até término de anastomose ureteral (<2000mL)
• Após anastomose, garantir infusão adequada para obter diurese (>0,5mL/Kg)
• Evitar balanço positivo
• Cristalóides são a solução recomendada para uso

Extubação

• Elevar o dorso do paciente para reduzir edema de face e via aérea
• Em casos extremos de edema, avaliar a segurança para extubação (raro, mas pode acontecer em casos muito prolongados)
• Aspirar cavidade oral e estômago
• Realizar a monitorização com TOF para guiar a reversão do BNM

Este protocolo possui alguns indicadores que são levantados internamente pelo serviço e outros que são avaliados diretamente pelo paciente. Conheça aqui os indicadores que nós levantamos: 

• Antibiótico profilático – Neste indicador considerado antibiotico profilático conforme a recomendação do protocolo institucional, administrado totalmente em até 60min antes da incisão cirurgica
• Reversão guiada bloqueio neuromuscular – Verifica a utilização de monitor para guiar a reversão do bloqueio neuromuscular profundo quando realizado anestesia geral (Obs.: nos hospitais onde há limitação do TOF por favor anote que não tinha disponível, neste caso você será pontuado como estando conforme pela falta de disponibilidade do equipamento)
• Técnica anestésica – Percentual de realização das técnicas geral endovenosa ou balanceada associadas a bloqueios de neuroeixo e/ou periféricos
• Manutenção normotermia – Neste considerado conforme o registro temperatura ao final procedimento ≥ 35,5°C
• Profilaxia para TEV – Mede o uso de meias e/ou compressor dentre os pacientes no intraoperatório
• Monitorização profundidade anestésica – Verificado a utilização de monitor de consciência intraoperatória em anestesia geral

E estes são os indicadores que são avaliados pela experiência do paciente: 

• Número de NVPO – Dentro das respostas da pesquisa de experiência enviada aos pacientes da linha de cuidado, é o resultado relatado pelo paciente na questão sobre náuseas ou vômitos dentro das 24h após o procedimento
• Incidência dor pós operatória com impacto – Dentro das respostas da pesquisa de experiência enviada, representa o resultado relatado pelo paciente na questão sobre dor com impacto na rotina após o procedimento

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