Transplante renal – EAD

Diretrizes:
Anestesia para transplante renal

Infográfico

em desenvolvimento

Avaliação pré operatória

História clínica detalhada:
- Duração da doença renal, tipo de diálise, última sessão, identificar se foi com ou sem heparina, registrar peso seco.
- Comorbidades: HAS, DM, doenças cardiovasculares.
- Uso atual de imunossupressores, antiplaquetários, anticoagulantes.
- Avaliação e tratamento da anemia pré operatória.
Exames complementares:
- Hemograma, coagulograma, eletrólitos (K⁺, Ca²⁺, Mg²⁺), ureia, creatinina.
- ECG, ecocardiograma, radiografia de tórax.
Avaliação da via aérea e estado volêmico.
Definir tipo de transplante: cadavérico (realizado na urgência) ou vivo (eletivo).

Preparação do paciente, sala e monitorização

Acesso venoso periférico calibroso
Avaliar se há necessidade de cateter venoso central – geralmente só é necessário se não tiver acesso periférico ou ainda por indicação clínica por comorbidades
Cateter arterial – considerar se há necessidade de PAM contínua pelas comorbidades/ gravidade do paciente.
Monitorização sugerida:
- ECG, capnografia, oximetria de pulso, temperatura.
- Monitorização da junção neuromuscular.
- (Opcional) Monitor de débito cardíaco e parâmetros de responsividade volêmica como variação do volume sistólico ou variação da pressão de pulso.
- Demais monitores avançados devem ser avaliados e considerados de acordo com comorbidades do paciente (ex.: cateter de artéria pulmonar se hipertensão pulmonar moderada ou grave)

Fases cirúrgicas e pontos de atenção

Pré-anastomose

Manter estabilidade hemodinâmica.
Corrigir acidose, hipocalcemia, anemia se necessário.

Durante anastomose e reperfusão

Administrar bolus de manitol e furosemida conforme descrito nas recomendações.
Reperfusão pode causar hipotensão: ter vasopressores (metaraminol, efedrina, norepinefrina) prontos.
Monitorar ECG para distúrbios eletrolíticos (hiperK⁺).
Ter cloreto de cálcio disponível caso necessário para tratamento da hiperpotassemia na reperfusão.

Agentes e técnicas anestésicas

Indução

Etomidato ou propofol em dose titulada com a monitorização da profundidade anestésica (atenção à hipotensão).
Fentanil ou remifentanil.
Cisatracúrio ou Rocurônio , evitar succinilcolina (risco de hipercalemia).

Manutenção

Sevoflurano ou TIVA com propofol. Obs.: não há evidência clínica para contraindicar o uso do sevoflurano
Ajustar plano anestésico conforme resposta hemodinâmica e diurese.

Analgesia

Técnicas de anestesia regional:

Bloqueio do plano transverso do abdome (TAP) e bloqueio da bainha do músculo reto abdominal com dose única de ropivacaína ou bupivacaína.
Bloqueio do quadrado lombar: 20 a 30 mL ropivacaína 0,375% ou bupivacaína 0,25%.
ESP block pode ser uma alternativa para evitar bloqueio de neuroeixo e o bloqueio simpático associado. Caso opte pelo ESP block cuidado com o volume administrado para evitar ou minimizar o risco de bloqueio simpático que pode resultar em hipotensão.
Se o paciente recusar o bloqueio ou houver outra contraindicação: infiltração com bupivacaína no local da incisão cirúrgica.
Não administrar anestésico local adicional se o bloqueio tiver sido realizado.

Analgesia Multimodal:

Opioide intraoperatório (fentanil ou sufentanil), buscando utilizar baixas doses.
Dipirona, paracetamol IV.
Evitar AINEs.
Dexmedetomidina pode ser um adjuvante potencialmente benéfico: parece ter efeitos nefroprotetores por reduzir a lesão por isquemia-reperfusão e pode melhorar a função renal precoce. Além disso, proporciona sedação e analgesia, diminuindo a necessidade de opioides (efeito opioide sparing).

Pontos para atenção e recomendações no intraoperatório

Manitol: diurético osmótico, utilizado em transplantes renais para expandir o volume intravascular, melhorar o fluxo renal, tentar proteger contra necrose tubular renal (evidência fraca), eliminar radicais livres e aumentar a produção de prostaglandinas.

Administrar 250 mL de manitol a 20% antes da reperfusão: melhora a função renal e reduz a incidência de disfunção tardia do enxerto (DGF).

Atenção: o uso excessivo pode causar efeitos adversos como insuficiência cardíaca, edema pulmonar e lesão renal hiperosmolar

Furosemida (3–5 mg/kg): geralmente administrada 10–15 minutos antes do clampeamento. Teoricamente tem efeito nefroprotetor por inibir o hormônio antidiurético e reduzir o consumo de oxigênio renal, mas com poucas evidências de benefícios comprovados.

Reposição volêmica:

– não há vantagem significativa do uso de albumina em relação aos cristaloides

– pode-se utilizar ringer simples ou até mesmo ringer lactato se não utilizado em altos volumes

– SF 0,9% deve ser evitado pelo risco de acidose hiperclorêmica que poderá agravar ainda mais a hiperpotassemia

Manejo de fluidos

Evitar hipovolemia: reposição volêmica cautelosa e guiada no intraoperatório – avaliar critérios de responsividade volêmica e fazer terapia guiada por objetivos.
Preferência por cristaloides balanceados (Plasmalyte ou Ringer com acetato/lactato).

Alvos:
- CVP ≥ 12–15 mmHg
- PAM ≥ 80 mmHg
- Débito urinário > 100 mL/h
- SVV < 15% (se disponível)
Evitar grandes volumes de sf 0,9% (risco de acidose hiperclorêmica e hipercalemia).
Uso criterioso de albumina a 5% ou gelatinas se necessário (não há evidências de benefícios).

Extubação e cuidado pós operatórios imediatos

Extubação se paciente estável, normotérmico, sem acidose grave.
Transferência para unidade de internação, semi intensiva ou intensiva – pactuar com a equipe cirurgica ou seguir a indicação de acordo com as comorbidades do paciente.

Monitorar:
- Diurese horária.
- Creatinina, eletrólitos, gasometria.
- Sinais de disfunção do enxerto.

Referências bibliográficas