Estratégias de prevenção Copy

Na prática clínica observamos que ao nos deparar com um paciente cirúrgico, principalmente nos casos de urgência, encontramos um cenário onde muitos dos fatores de risco para delirium e DCPO não são modificáveis. No entanto, devemos intervir, sempre que possível nos fatores de risco modificáveis a fim de melhorar o desfecho para os pacientes. (14)

Para um manejo adequado e prevenção dessas condições é necessário reconhecimento dos fatores de risco e envolvimento de equipe multidisciplinar no caso. 

PERÍODO PERIOPERATÓRIO

Protocolos atuais de abreviação do jejum devem ser encorajados tendo em vista que o jejum prolongado não só aumenta a ansiedade dos pacientes, mas também aumentam a resposta ao estresse e catabolismo, fatores implicados na fisiopatologia do delirium e DCPO. (13)

Otimização de níveis de hemoglobina pré operatórios também parece ser uma medida importante na prevenção do delirium e disfunção cognitiva pós operatória e deve ser abordado nas consultas de pré operatório. (16)

Alguns estudos também sugerem que o uso de drogas psicoativas prévios ao procedimento, incluindo algumas classes de medicamentos utilizados como medicação pré operatória, como exemplo dos benzodiazepínicos, podem aumentar o risco de delirium, porém uma meta-análise sugere que mais estudos devem ser conduzidos a fim de ter uma evidência mais robusta sobre seu uso e piora do delirium.(17) Novos estudos mostram que novas drogas para insônia como ramelteona (agonista de receptor da melatonina) e o suvorexanto (atua no receptor da orexina), possuem benefício na prevenção do delirium pós operatório.(16) No entanto essas drogas ainda são pouco conhecidas e pouco disponíveis no Brasil. Com base nessa evidência, parece razoável evitar o uso de benzodiazepínicos no pré operatório para pacientes com fatores de risco para delirium e DCPO, além de quando possível, trocar benzodiazepínicos de uso crônico por novas drogas para insônia. (16)

PERÍODO INTRAOPERATÓRIO E PÓS OPERATÓRIO IMEDIATO

         Como falado anteriormente, a evidência atual não demonstra diferença significativa entre anestesia geral venosa ou balanceada na evolução para delirium e DCPO em pacientes adultos. (13)

Mau controle de dor no intraoperatório e pós operatório imediato, tem sido associados com piora do delirium e lançar mão de técnicas de anestesia regional e PCA, quando indicadas, para melhor manejo de dor no pós operatório, parece ter influência benéfica nesses pacientes. (18)

         Uma estratégia que se mostrou bastante eficaz na prevenção desses quadros é a monitorização da profundidade anestésica, evitando manter anestesia muito profunda por períodos prolongados. (13)Hipotensão deve ser evitada e prontamente tratada, assim como hipoxemia e alterações metabólicas e a normotermia deve ser mantida. (13)

         Medidas não farmacológicas também se mostraram benéficas em pacientes idosos. Essas medidas incluem: ambiente calmo e silencioso, preferencialmente com incidência de luz solar, familiares presentes, mesmo na recuperação pós anestésica, quando possível e mobilização precoce. (13,16)

PROFILAXIA FARMACOLÓGICA

         Muitos fármacos tem sido estudados como profilaxia farmacológica na prevenção de delirium e DCPO, dentre eles, a classe de medicamentos mais amplamente estudada são os antipsicóticos. (19,20)Uma metaanálise mostrou que o uso de antipsicóticos, incuindo haloperidol, risperidona e olanzapina no pós operatório imediato, diminuiu significativamente a incidência de delirium pós operatório em pacientes idosos. (19)

         Outra droga que tem sido extensamente estudada na prevenção de delirium e DCPO, podendo ser usada também para tratamento desses pacientes, é a dexmedetomidina, que se mostrou eficaz na prevenção de delirium e DCPO, no entanto mais estudos são necessários a fim de indicar seu uso como rotineiro em todos os pacientes com fator de risco para delirium e DCPO. (14,20)

         Diversas outras drogas foram estudadas, como a dexametasona, que demonstrou diminuição de delirium no primeiro dia pós operatório, no entando não demonstrou diferença quando analisada a internação como um todo. Os estudos que defendem seu uso com esse intuito se baseiam na inflamação como importante componente na fisiopatologia do delirium e DCPO. (20)

         As propriedades anti-inflamatórias e neuroprotetoras das estatinas são estudadas há vários anos em doenças clínicas como Alzheimer, e alguns estudos mostraram evidências favoráveis na prevenção de delirium e DCPO em pacientes idosos. (13,14,20)

         A tabela a seguir, resume as estratégias de prevenção de delirium: